Vyšetření pacienta - anamnéza

Zatímco v prvních dvou ročnících se setkáte s obory ryze teoretickými, od třeťáku už budete trávit stále více a více času v nemocnici, kde uvidíte doktory v akci, živé pacienty (což je po těch hodinách na pitevně jistě příjemná změna ) a mnoho dalšího.

Poprvé budete v nemocnici již vlastně na konci 2. ročníku v rámci ošetřovatelské praxe. Zde si vyzkoušíte spíše sesterskou práci - lékaři si vás moc všímat nebudou a budete trávit čas hlavně se sestrami. Co vše letní práce obnáší, si můžete přečíst v příslušném článku ve složce 2. ročník.

Od třeťáku však začínáte s internou - tedy nejprve s interní propedeutikou, což je vlastně taková příprava na internu. A tady to všechno začíná.  Během praktik se nejprve dopodrobna rozebírá odběr anamnézy a fyzikální vyšetření. Poté se již chodí na pokoje, nejprve celá skupina a později po dvojicích. Nás vždycky bral náš vyučující lékař k pacientům s nějakým zajímavým onemocněním, zpočátku nám sám předvedl, jak se správně vyšetřuje a poté jsme se střídali my studenti. Ke konci semestru už nás posílal na pokoje samotné po dvou a pak jsme si na konci hodiny o pacientech povídali, probrali jejich diagnózy, co jsme na nich viděli a tak.

Možná, že někdo bude z prvního samostatného vyšetření nervózní - aby taky ne! Před tolika ostatními lidmi ze skupiny, sám, hlavně aby něco nezvoral nebo pacientovi neublížil... Ale nebojte, pacient z vás bude nervózní nejspíš taky.  Ne, teď vážně - všechno je to jenom o tréninku. Zpočátku mi dělalo problémy zapamatovat si všechna vyšetření, jak jdou po sobě, abych to dělala trošku systematicky a ne jak mě napadne, nic nevynechat, zeptat se na všechny důležité detaily z anamnézy... Před každou hodinou jsem si pořád dokola četla učebnici Chrobáka. Ale teď už je to pro mě naprosto běžná věc, každý týden na interně jedu od hlavy až k patě úplně automaticky. Taky mi dělalo zpočátku problémy pořádně rozpoznat, co že to v tom fonendoskopu vlastně slyším (no dobře, občas mi to dělá problémy i teď ), ale i to je jenom o zvyku. Nemůžou po vás chtít, abyste hned od začátku rozpoznali srdeční šelest nebo chrůpky na plicích. Nikdo vás za to sekýrovat nebude.

A jak tedy samotné vyšetření vypadá? Samozřejmě vždy začínáme anamnézou, kterou můžeme rozdělit do několika částí - nynější onemocnění, osobní, rodinná, pracovní, sociální, farmakologická, alergická, abúzus a poté přistupujeme k fyzikálnímu vyšetření, při kterém pacienta vyšetříme opravdu od hlavy až k patě.

Dnes vám řeknu něco o anamnéze a v některém z příštích článků se můžete těšit na fyzikální vyšetření.

NO - nejlepší je vždycky začít s otázkou, proč pacient do nemocnice přišel, co ho sem přivedlo a nechat ho povídat samotného. Dle jeho odpovědí se samozřejmě potom doptáte na všechny možné detaily. Pokud má bolesti - lokalizace, zda se šíří, charakter, úlevová poloha. Kdy mu obtíže začaly, zda se zlepšily, jak dlouho je v nemocnici. Zda měl i další symptomy - nechutenství, průjem, zácpa, zvracení, krev ve stolici, mdloby, závratě, obtíže s dýcháním, černo před očima... Pokud byl pacient v bezvědomí, měli byste se ho i zeptat, zda se pomočil či pokálel. Prostě si musíte o jeho aktuální nemoci zjistit všechno, co jde. Občas je to umění doptat se na vše potřebné, ale časem už budete přesně vědět, kam směřovat další otázky.

OA - tady se musíte pacienta vyptat na veškeré jeho současné i dřívější onemocnění, operace, úrazy. Konkrétně byste se měli ptát na diabetes mellitus, hypertenzi, prodělaný infarkt či mrtvici a nádorové onemocnění. Často se totiž může stát, že pacient trpí onemocněním již řadu let a protože ho nijak výrazně neomezuje, snadno ho zapomene sám zmínit. U žen se v rámci osobní anamnézy zjišťuje ještě gynekologická anamnéze - počet porodů či potratů. U mužů se ptáme na vojenskou službu.

- "Byl jste někdy na nějaké operaci?"
- "Nééé, nikdy."
...po chvíli...
- "A od čeho máte tady tu jizvu?"
- "To je od transplantace ledviny..."

RA - ptáte se na onemocnění pacientových dětí, sourozenců a rodičů, popř. na příčinu a věk úmrtí, pokud již nežijí. Ptáte se hlavně na nemoci, které by mohly být dědičné - DM, hypertenze, IM, CMP a nádory.

PA - zaznamenáte veškeré práce, které pacient během života vykonával - dle typu práce můžeme usuzovat na rizikové podmínky, stres apod.

SA - zvláště u starších se dotazujeme, zda se o ně má kdo po návratu z nemocnice postarat, popřípadě, pokud bydlí v paneláku, v jakém patře bydlí, zda má dům výtah nebo musí chodit po schodech. Také je dobré zeptat se na domácí zvířata kvůli alergiím.

FA - zde byste měli uvést veškeré léky, které pacient užívá, jejich sílu a dávkování. Často se ale stává, že pacient neví názvy, tak se aspoň zkuste vyptat, zda je bere na tlak, na ředění krve... Ti svědomití pacienti mají léky vypsané na kartičce a to je pak hračka. 

- "Jaké léky berete?"
- "Takový malý bílý kulatý." 

AA - ptáte se na alergie hlavně na léky, dále na potraviny, ovoce, zvířata. Pokud pacient žádné alergie neudává, zapište si Pacient alergie neguje. Kdybyste ve vašem zápise AA úplně vynechali, mohlo by to vypadat, že jste se na alergie nezeptali.

Ab - ptáte se na alkohol, kouření a popř. drogy - kolik, jak často, od kdy. Zde počítejte s tím, že pacienti často lžou a že pivo nepovažují za alkohol. Můžeme zaznamenat i nadměrné pití kávy.

- "Pijete alkohol?"
- "Ne, vůbec."
- "Ani pivo?"
- "To jo."
- "Jak často?"
- "Tak dvě tři láhve denně."

Tipy k odebírání anamnézy:

• Nemluvte na pacienta odbornými výrazy - říkejte cukrovka, vysoký tlak, slepé střevo apod.
• Všechny události zaznamenávejte chronologicky. Nepište před 10 lety, ale v roce 2004.
• Vždy si napište jméno a rok narození pacienta.
• Počítejte s tím, že vám pacienti někdy nebudou tak úplně říkat pravdu, hlavně co se týče alkoholu a kouření.
• Obrňte se trpělivostí, někteří pacienti si rádi popovídají. 
• Odebrat správně anamnézu je opravdu umění a je normální, že zpočátku třeba občas na něco zapomenete.

Vaše prezentace by pak před vyučujícím měla začít asi takto: Pacient Jaroslav Novák je 65-letý muž, který byl do nemocnice přivezen 17.11. v noci kvůli bolestem na hrudi šířící se do levé ruky a potížemi s dýcháním. Stručně tedy shrnete, proč pacient v nemocnici vůbec je, doplníte další detaily o NO, které jste se od pacienta dozvěděli a pak pokračujete bod po bodu.

Poznámka: Výše uvedené rozhovory jsou autentické a osobně jsem je zažila.