Fyzikální vyšetření I. - úvod + celkové vyšetření

Fyzikální vyšetření následuje bezprostředně po anamnéze a je to takový základ, který musíte umět bezpodmínečně a systematicky provést kdykoliv u každého pacienta. S různými obměnami se s ním setkáte u každého oboru. V tomhle článku proberu to základní a nejdůležitější - interní vyšetření, od kterého se pak odvíjí další postup.  

Vyšetření si později samozřejmě mírně upravíte podle anamnézy a předpokládané diagnózy. Když máte pacienta s akutní bolestí břicha a podezřením na appendicitidu, nebudete mu vyšetřovat fotoreakci. Každopádně ale všechno souvisí se vším a v medicíně to platí dvojnásob. Během vaší výuky nebudete příliš limitováni časem a proto byste měli dělat alespoň zpočátku vyšetření opravdu kompletní, abyste si postup zapamatovali. Já pokud vím, co pacientovi je, dovolím si nějaké drobné úpravy. Avšak pacienta vyšetřím od hlavy až k patě vždycky.

Protože by jeden článek byl příliš dlouhý, rozdělila jsem vyšetření na jednotlivé části a články budu uveřejňovat postupně. Jasně, že podobné informace najdete i na internetu či v učebnicích, já jsem se to ale snažila psát tak, jak si to pamatuji a jak to dělám já. Zdůraznila jsem věci, co se mi zdají důležité, a naopak zbytečně nevypisovala ty, které se již nepoužívají. Snad se vám bude tento průvodce na interně hodit. 

Fyziologický nález ke každé části je psaný kurzivou.

Co je velice důležité:

• postupovat systematicky, což znamená celkové vyšetření a poté od hlavy přes krk, hrudník, břicho, až po horní a dolní končetiny
• využít všechny vyšetřovací metody - pravidlo 4 (5) Pé - pohled, poslech, poklep, pohmat (+per rectum - studenti ho při interně běžně nedělají, s tím se setkáte až na urologii)
• všech pět Pé uplatňovat ve výše zmíněném pořadí - to znamená začít od nejméně nepříjemných
• pacient by měl být vleže a dostatečně odhalený

Jednotlivé vyšetřovací metody:

Pohled - inspekce

Je to první vyšetřovací metoda, kterou využíváte a jediná, kterou aplikujete již při odebírání anamnézy. Hodně vám vypoví např. postoj pacienta, jeho mimika, pohyby, gesta. Sledujeme habitus, chůzi. Dále zjištujeme hlavně stav kůže, barevné změny, jizvy. Důležité je dostatečné osvětlení. 

Poslech - auskultace

Může být buď přímý nebo nepřímý pomocí fonendoskopu. Přímý poslech - přiložení ucha na tělo pacienta - se v současnosti již nevyužívá.

Poslech je samozřejmě dominantním vyšetřením u hrudníku (srdce, plíce), nesmíme na něj opomenout ale ani na břiše (peristaltika), krku a končetinách (tepny). 

Poklep - perkuse

Stejně jako poslech, i poklep dělíme na přímý a nepřímý. Přímý se využívá snad jen na hlavě, kdy poklepeme na lebku, nepřímý zase všude jinde. Nepřímý poklep znamená, že prostředník dominantní ruky klepe na distální článek prostředníku druhé ruky přiložené s roztaženými prsty na tělo pacienta.

Zvuk, který poklepem vyvoláme, je rozdílný na základě vzdušnosti tkáně, na kterou poklepeme. Čím je tkáň vzdušnější, tím je zvuk silnější a zvučnější.

Typy zvuků:

• bubínkový - nad žaludkem
• jasný - nad plícemi
• temný - nad orgány (slezina, játra)
• hypersonorní - nad zvýšenou vzdušností (pneumothorax, emfyzém)

Pohmat - palpace

Pohmat je nejdůležitější hlavně při vyšetření břicha, ale uplatňujeme ho u všech částí těla. Palpujeme obouma rukama, dominantní ruku máme přiloženou na povrch těla pacienta volně a vlastní palpaci provádíme druhou rukou tlakem na ruku vyšetřující. Nejprve začínáme palpaci povrchovou a poté hlubokou. Také vždy začínáme palpovat na místě nejvíce vzdálenému místu udávané bolestivosti a později postupujeme k bolestivému místu. Kdybychom začali hned v místě bolesti, pacient by mohl zatnout stěnu břišní a další části bychom už nevyšetřili.

Celkové vyšetření

Začíná již při příchodu pacienta a pokračuje během anamnézy i fyzikálního vyšetření. Je důležité poslouchat nejenom CO pacient říká, ale i JAK to říká, jak reaguje, jak hovoří o své nemoci, jakou má náladu... Během celkového vyšetření posuzujeme vědomí, orientaci, růst, stav výživy, chůzi a řeč.

Vědomí

První věc, kterou posuzujeme - zda nemá pacient poruchu vědomí jako např. koma. Během interny se však budete setkávat s pacienty bez větších poruch vědomí.

Vědomí je bdělé, jasné, pacient je lucidní, na otázky odpovídá přiléhavě.

Orientace

U každého pacienta zjišťujeme, jak je orientován ve třech směrech - místem, časem a osobou. První se ptáme pacienta na jeho jméno - tím si ověříme orientaci osobou. Orientaci místem zjistíme tak, že se pacienta zeptáme, jestli ví, kde se právě nachází, popř. jak se jmenuje daná nemocnice a v jakém je městě. Na čas se ptáme jaký je den v týdnu, kolikátého dnes je, jaký je měsíc, jaký je rok.

• je vhodné pacienta upozornit na to, že mu pokládáte zcela jednoduché otázky, které jsou součástí vstupního yvšetření, aby si nemyslel, že si z něj děláte srandu
• pokud pacient udá správně měsíc, rok, ale neví přesné datum nebo den v týdnu, nepovažujeme to za dezorientaci, já sama často hned nevím, kolikátého dnes je 

Pacient je orientovaný osobou, místem i časem.

Růst

Hodnotíme výšku pacienta, s odchylkami typu gigantismu nebo naopak nanismu jsem se ale doposud při vyšetření nesetkala.

Pacient je normálního vzrůstu.

Stav výživy

Zde se zaměřujeme na konstituci pacienta. Pacient může být normostenický (optimální), astenický (hubený), hyperstenický (silný). Tyto stavy jsou fyziologické, často se ale setkáváme s odchylkami typu obezity (= nadměrná výživa) nebo kachexie (= nedostatečná výživa).

• často po nás lékaři chtějí určit BMI index - nezapomeňte se tedy pacienta přeptat na váhu a výšku
• BMI index se vypočte jako váha v kg / (výška v m)²

Pacient je normostenický, výživa přiměřená.

Chůze

Necháme pacienta projít se po pokoji, posuzujeme přítomnost obtíží, pohyby.

Pacient pohyblivý, chůze je normální, bez opory.

Řeč

Zjišťujeme, zda pacient odpovídá srozumitelně nebo zda nemá s řečí problémy - chrapot, huhňavý hlas, zpomalená řeč či úplná nechopnost řeči.

Řeč je plynulá, srozumitelná.